关于印发《上海市外来从业人员综合保险住院
医疗费用结算操作细则》的通知

                                                  沪医保中心〔2009〕22号

各区县医保事务中心、各有关单位:
    现将《上海市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算操作细则》印发给你们,请遵照执行。



附件:《上海市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算操作细则》

                     上海市医疗保险事务管理中心
                          二○○九年四月三日

 

附件:

                                     上海市外来从业人员综合保险住院医疗费用
                                                   结算操作细则

    根据《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》(2002年7月22日市人民政府令第123号发布,2004年修订)、《上海市劳动和社会保障局关于贯彻〈上海市外来从业人员综合保险暂行办法〉的实施细则》(沪劳保就发[2005]8号),以及上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室《关于本市外来从业人员综合保险住院医疗有关事项的通知》(沪医保办[2009]27号),制定本操作细则。

    一、外来从业人员住院医疗费用结算的经办管理
外来从业人员住院医疗费的审核、结算经办业务由各区县医保事务中心(以下简称区县医保中心)具体办理。

    二、外来从业人员住院医疗待遇范围及结算规定
    ㈠ 住院医疗待遇范围
    1、在本市医保定点医疗机构发生的符合规定的住院(含急诊观察室留院观察,下同)医疗费用,纳入综合保险住院医疗待遇范围。

    2、在外省市医疗机构发生的住院医疗费用,原则上不属于综合保险住院医疗待遇范围。因工作需要临时在本市行政区域外工作期间发生的急诊住院(在外省市医保定点医院或经当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构)医疗费用,要列入综合保险住院医疗待遇范围的,由用人单位报区县医保中心审核确定。

    ㈡ 住院医疗费用结算规定
    1、外来从业人员本人或代办人应在外来从业人员发生住院医疗费后的三个月内,到邻近的区县医保中心申请结算。外来从业人员发生多次住院医疗费用的,应按照发生医疗费时间顺序申请结算。

    2、外来从业人员住院医疗待遇的最高支付限额标准,以其最近一次连续缴费的起始月至出院日期所在月累计月份对应计算。最高支付限额以综合保险基金实际支付金额累计。

    3、外来从业人员在住院期间中断或停止缴纳综合保险费用的,按照其可享受综合保险待遇期,将住院医疗费用分段进行审核结算。

    4、区县医保中心审核、结算外来从业人员住院医疗费时,应核验其住院医疗费专用收据原件。如外来从业人员因参加原籍新农合等原因需取回收据原件的,区县医保中心在原件上加盖“综合保险基金已支付”章后,将收据原件交外来从业人员签收,并将收据复印件存档。

    5、区县医保中心自受理外来从业人员住院医疗费用结算申请起的20个工作日之内完成审核结算;对于高额医疗费用需市医保中心集中审核的,可在30个工作日之内完成审核结算。

    ㈢ 办理住院医疗费用结算需提供的资料
    1、委托用人单位办理的,需提供以下资料:
    ⑴ 单位填报并盖章的《外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表》(样张见附表1);
    ⑵ 单位代办人身份证原件;
    ⑶ 外来从业人员身份证复印件(需有外来从业人员签名);
    ⑷ 出院小结(或急诊观察室留院观察小结)原件及复印件;
    ⑸ 住院医疗费专用收据原件;
    ⑹ 住院医疗费清单;
    ⑺ 其他相关病史资料。
    单位代办人首次到区县医保中心办理外来从业人员住院医疗费用结算时,需提供用人单位的介绍信(或证明),应包含以下内容:单位名称、代办人姓名及身份证号码、用人单位的银行开户行(限本市银行)及其帐号,加盖公章;代办人身份证原件及复印件。
用人单位代办人应相对固定。更换代办人的,需重新提供单位介绍信(或证明)。
区县医保中心应按照《关于加强参保单位代办职工医疗费报销管理的补充通知》要求进行登记备案。

    2、 本人或家属办理的,需提供以下资料:
    ⑴ 外来从业人员所在单位出具的证明(样张见附表2);
    ⑵ 外来从业人员身份证原件及复印件。由家属代为办理的,还需提供代办人身份证原件及复印件;
    ⑶ 出院小结(或急诊观察室留院观察小结)原件及复印件;
    ⑷ 住院医疗费专用收据原件;
    ⑸ 住院医疗费清单;
    ⑹ 其他相关病史资料。

    3、申请结算在外省市医疗机构发生的急诊住院医疗费用的,还需提供用人单位出具的情况说明(加盖公章)。

    三、外来从业人员住院医疗费用支付
    ㈠ 区县医保中心根据外来从业人员或代办人提供的资料及系统提供的个人待遇、起付线累计及最高支付限额等信息进行审核、结算后,将应由综合保险基金承担的部分,通过规定的方式支付给外来从业人员或用人单位。

    ㈡ 区县医保中心支付给外来从业人员或用人单位的资金在综合保险住院医疗费用备用金中列支。

    ㈢ 区县医保中心在每月7日前汇总上月支付的外来从业人员住院医疗费用,根据有关资料填写《上海市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算表》(以下简称结算表,见附表3),报送市外地劳动力就业管理中心。

    ㈣ 市外地劳动力就业管理中心在收到区县医保中心的结算表后5个工作日之内,将资金拨付至各区县医保中心。

    四、其他
    ㈠ 本操作细则由市医疗保险事务管理中心负责解释。

    ㈡ 本操作细则从2009年4月1日起执行。

附表:
1、外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表(略)
2、单位证明(略)
3、上海市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算表(略)

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