关于本市部分定点医院医保监督检查情况的通报

沪医保〔2007〕138号

各医保定点医疗机构:

    为了加强医保基金管理,控制医疗费用的过快增长,我局于近期对15所定点医疗机构(其中三级医院4所、二级医院5所、一级医院6所)进行了城镇参保人员和离休干部医疗情况的医保监督检查。检查发现,部分医院违反医保有关规定,导致医保基金不合理支出,加重了参保职工的负担。现将有关情况通报如下:

    一、不合理收费

    部分医院不按收费标准收费,如某三级医院骨科小C臂机每次检查多收50元;部分医院的CT同日多部位检查、眼部A、B超检查、骨密度检查、紫外线负离子喷雾治疗等按部位收费;某三级医院的国产红外线治疗仪按进口设备收费;某医院在超声乳化白内障手术时加收电凝器使用费;某三级医院在DSA数字减影血管造影时加收电视下操作费用等。

    有的医院将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算,如某三级医院将整形手术费纳入医保结算;某区级医院将斜视矫正术费用纳入医保结算;有的社区卫生服务中心将孕产妇保健手册、裹尸单、床单元臭氧消毒等费用纳入医保结算等。

    有5家受检医院擅自将部分医保乙类药品按甲类药品进行结算。

    二、不合理检查

    部分医院对住院参保病人进行无指征、重复检查,如某三级医院对一患上呼吸道感染、冠心病的住院病人,无指征检查肿瘤标志物;某二级中心医院对一Ⅱ型糖尿病、冠心病病人,无指征检查甲状腺功能全套;某二级医院对一脑梗、高血压病人,19天内无指征重复检查肝功能全套等。

    三、不合理用药

    部分医院存在较严重的超量配药、重复用药、分解处方、超品种配药等违规现象,如某三级医院给一离休干部在三个月内累计配药保列治43盒、复方丹参滴丸127盒、通心络110盒、迈之灵51盒、仙灵骨葆68盒、消痛贴膏345张,合计3.25万元;某三级医院给一离休干部在三个月内累计配药罗盖全22盒、消痛贴膏29盒、保列治14盒、弥可保36盒、络活喜9盒、格华止20盒、达美康12盒等,合计8584.03元;某中心医院给一离休干部一次门诊开消痛贴膏、伤痛舒贴膏、天和骨痛贴膏等三种功能相同的外用贴膏;另一中心医院给一病人一次门诊开2张处方,配10种药品,计1400元;某社区卫生服务中心给一病人同日分别在内、伤科配仙灵骨葆16盒;另一社区卫生服务中心给一病人三个月配仙灵骨葆胶囊27盒,超量11盒等。

    部分二级医院在门诊违规使用“限定支付”范围的药品,发生违规费用13万余元。

    四、不合理治疗

    本次检查中发现部分医院门诊治疗项目众多,治疗部位重复,疗程过长,如某社区卫生服务中心为一离休干部同日进行半导体激光治疗、氦氖激光治疗、脑循环治疗、功能训练、多功能电脑中频等6种治疗;某社区卫生服务中心一次门诊为一离休干部开80次的低频脉冲治疗单;某三级医院为一离休干部在三个月内进行电脑按摩机治疗110次;某社区卫生服务中心为一离休干部在三个月内进行微波治疗170次等。

    五、分解住院

    经查,有5所定点医院存在分解住院,如某三级医院一患者从监护病房转到普通病房,按2次住院结算;另一医院一病人以相同的疾病诊断间隔8天再次入院,住在同科室、同床位等。

 依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定,经研究,我局作出如下处理决定:

    1.追回15所定点医院违规结算医保费用1743175.46元;

    2.对违规医院分别处以5000元至30000元的行政罚款。

    希望全市各医保定点医疗机构引以为戒,规范医疗行为,认真执行医保有关规定,严格医保管理制度,切实保障医保基金的合理使用。

    特此通报


                    上海市医疗保险局
                   二○○七年七月二十六日       


 

主题词:医疗保险  机构  监督  通报

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