医疗机构定点资格审定申请
  • 填表说明:
  • 1、本表要求填写内容真实。
    2、"特需病房床位"是指收费超普通床位标准的床位,包括"母婴同室"等。
    3、"随同主体申请医保定点资格的分支机构"是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表(2)内。
    4、贵重医疗设备超出附表(4)品种内容,请填在表的空格中。

    下载《定点医疗机构申请表》填写;或填写下表在线申请。
  • 医疗机构名称
     
    第二名称
     
    医疗机构地址
     
    邮 政 编 码
     
    所有制形式
     
    是否为非营利性医疗机构
    执业许可证号
     
    医 院 等 级
     
    开户银行及帐号
     
    主 管 部 门
     
    机构代码
     
    医保交易代码
     
    法定代表人
    姓名
    联 系 电 话
     
    医保分管领导
    姓名
    联系电话
     
    医保职能部门 床位情况
    负责人
    联系电话
     
    专职人数
    兼职人数
     
    核定床位数 实际开放床位数
    急诊观察床位数 临时开放床位数
     ICU床位数 CCU床位数 特需病房床位数
     职 工 情 况
    在职职工人数
    卫技人员构成  
    总 人 数
    高级职称 中级职称 初级职称
    医 生
    护 士
    医 技
    药 师
    合 计
    随同主体申请医保定点资格的分支机构情况 机构名称
    机构地址
    负责人姓名 联 系 电 话
    执业许可证号 医保交易代码
    设定床位数 实际开放床位数
























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