限定在特定医疗机构使用的药品审定




  • 说明:
  • (一)办事项目
    基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品申请与审批。

    (二)办理机构
    市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)、市医疗保险事务管理中心

    (三)政策依据
    1. 《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕15 号);
    2. 《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(沪医保〔2002〕18 号);
    3. 《关于印发〈上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品审批办法〉的通知〉》(沪人社医发(2010)51 号)。

    (四)申请条件
    1. 申请医疗机构必须为经市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)核准,签订基本医疗服务协议,按照规定与医保管理部门建立医保费用结算关系的定点医疗机构;
    2. 申请纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围的医疗机构制剂(药品),应为临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应的治疗性制剂(药品);
    3. 不属于国家以及《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定的不予支付药品范围;
    4. 取得市食品药品监督部门核发的医疗机构制剂许可证和医疗机构制剂配制的注册批准文号;
    5. 已经市物价部门核定零售指导价格的医疗机构制剂;
    6. 仅限于本定点医疗机构使用,或经市食品药品监督管理部门批准调剂使用的医疗机构制剂。

    (五)申请材料
    1. 《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用药品申报表》(附件一);
    2. 市食品药品监督管理部门核发的《医疗机构制剂许可证》(复印件)和《医疗机构制剂批件》(按品种的配制许可批准件复印 件);
    3. 市食品药品监督管理部门核准的医疗机构制剂使用说明书(复印件);
    4. 市物价部门已经核定医疗机构制剂零售指导价格的正式批件(复印件);
    5. 属于委托配制的,必须提供市食品药品监督管理部门核发的医疗机构制剂委托配制的批复件(复印件);
    6. 属于调剂使用的医疗机构制剂,必须提供市食品药品监督管理部门批准调剂使用的批准件(复印件)。
    7. 市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)要求提供的其他相关材料。

    (六)办事程序
    1. 定点医疗机构登录市人力资源和社会保障局(或上海医保)网站,下载《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品申报表》(简称《申报表》),按要求逐项如实填写,向市医疗保险事务管理中心(简称市医保事务中心)提交书面《申报表》和相关申请材料,并加盖本单位公章。
    2. 市医保事务中心收到申请材料后,对申请材料完整性、有效性和规范性进行核对。申请材料齐全且符合要求的,在5 个工作日内做出是否受理的决定,并书面告知申请单位;申请材料不齐全或未符合要求的,按规定告知申请单位需要补正的全部材料(附件三),申请单位应在10 个工作日内补齐全部材料,逾期未补正的,视为自动撤回申请。
    3. 市医保事务中心受理申请材料并核对后,自受理申请之日起次月内,及时将审核意见和汇总上报市医疗保险办公室。
    4. 市医疗保险办公室根据国家和本市基本医疗保险用药管理办法的有关规定和临床治疗基本需要与用药习惯,统筹考虑医保基金承受能力,以及专家评审意见,在受理申请之日起90 个工作日内,作出是否同意支付的审批决定(组织专家评审所需时间不计算在审批时限内),并予以公布。对不同意的,应当说明理由,并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。
    5. 市医保事务中心根据同意支付的审批决定,按要求在规定期限内予以公布医保结算编码。同时,做好定点医疗机构制剂(药品)结算编码信息的日常维护工作,对市食品药品监督管理部门撤销配制(委托配制)批准文号、批准文号或调拨使用制剂的批准件失效,以及发文禁止生产、使用的制剂(药品),应当按规定予以停止医保结算编码。

    (七)申办表格
    见《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品申报表》

    (八)相关法规
    1、关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知(劳社部发〔1999〕15号)
    2、上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法(沪医保[2002]18号)
    3、上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品审批办法(沪人社医发(2010)51号)