民办医疗机构基本情况信息表
  • 填表说明:
  • “正式职工”是指单位与其建立正式劳动关系,并为其交纳四金的人员,否则为“其他职工”。
  • “正式卫技人员”是指已注册在本单位的人员,否则为“其他卫技人员”。
    联系电话:62748577-1443

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  • 医疗机构名称
    医疗机构性质 综合性医院 综合性门诊部 专科医院 专科门诊部 其他
    医保申报事项 综合门诊定点 专科定点 老年护理定点 康复医疗定点 其他
    地址(写明交叉路口)
    邮政编码 所属区县街道(乡镇) 区(县) 街道(乡镇)
    所有制形式 营利性
    投资人
    (机构)名称
    投资类型 企业 个人 股份制
    投资额 注册资金 建筑面积
    法定代表人 姓名 联系电话
    负责人 姓名 联系电话
    床位情况 核定床位数 实际开放床位数
    实际开设科室
    职工人数 正式职工人数 其他职工人数
    卫技人员   总数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数
    已注册 其他 已注册 其他 已注册 其他 已注册 其他
    医师
    护士
    医技
    药师
    合计
      上二年医疗业务量和费用情况
      2010年 2011年
    门诊人次
    门诊次均费用
    住院药费比%
    门诊总收入
    住院人次
    住院总收入
    合计总收入