医保定点医疗机构名称或法人变更登记表
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  • 医疗机构原名称
    变更名称
    原第二名称
    变更第二名称
    医疗机构地址
    执业许可证号
    机构代码
    原法定代表人
    姓名 职务 联系电话
    现法定代表人
    姓名 职务 联系电话
    医保职能部门
    部门 负责人 联系电话
     
    法人代表 日期
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