医保定点医疗机构名称或法人变更登记表
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  • 零售药店原名称
    变更名称
    零售药店地址
    执业许可证号
    机构代码
    原法定代表人
    姓名 职务 联系电话
    现法定代表人
    姓名 职务 联系电话
    零售药店负责人
    姓名   联系电话
     
    法人代表 日期
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