各区医保局、公安局、卫生健康委、民政局，各定点医疗机构、定点零售药店，各长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构：

现将《2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市医疗保障局

上海市公安局

上海市卫生健康委员会

上海市民政局

2021年5月26日

市医保局联系人：卫勇平 23171259

市公安局联系人：葛春峰 22028603

市卫生健康委联系人：黄锐 23117850

市民政局联系人：薛文俊　23111719

2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治

行动工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2021〕20号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就2021年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。

一、工作目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。

全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治内容

（一）整治范围

1.全市各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2.2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。

（二）整治重点

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；

3.虚构医药服务、护理服务项目；

4.各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；

5.长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：

（1）评估或服务人员冒用资质；

（2）重复结算评估或服务费用；

（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；

（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；

（5）未按文件规范提供评估或服务的；

6.其他骗取医保基金支出的行为。

三、整治步骤

（一）动员部署阶段（即日起至2021年5月）

市医保局、市公安局、市卫生健康委、市民政局成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（以下简称市级专班），研究制定工作方案，部署启动专项整治工作。市级专班下设办公室，设在市医保局基金监管处，负责日常具体工作。各区按照统一部署，成立区级专项整治联合工作专班（以下简称区级专班），结合本区实际，制定实施方案，明确时间表和路线图，组织实施专项整治工作。

（二）排查检查阶段（2021年5月至9月）

各区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指导。各定点机构要向所在区医保部门书面报送排查报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。

（三）复查督导阶段（2021年7月至11月）

区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复查。市级专班适时对各区落实专项整治工作情况开展督导，委托市医疗保障局监督检查所联合相关单位，采取专项检查、飞行检查等形式，对本市定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查比例不低于10%。

（四）处理总结阶段（2021年12月）

各级医保、卫生健康、民政部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验做法，形成监管长效机制。在12月10日前，各区级专班将专项整治情况形成书面报告，连同填写好的《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件）提交市级专班办公室。市级专班全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，并于12月底形成专题报告上报国家医疗保障局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各相关部门、各定点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实履职尽责。建立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）明确职责分工。各区医保、公安、卫生健康、民政部门作为本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级办医主体指导督促各定点医疗机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

（三）加强综合监管。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”，反查补漏，加强制度建设；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。

（四）建立考核通报机制。各区医保、公安、卫生健康、民政部门要建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。市级专班办公室将对各区专项整治情况加强调度，通过通报、简报、新媒体等形式交流信息，推广经验，通报问题，加强工作督导。

（五）加强宣传曝光。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习、宣传工作，强化各定点机构及相关人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造全社会知法守法的良好氛围。

    附件：2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

附件

2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表（一）

    填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报时间：2021年　 月 　日

      注：   1. “填报单位”为区级医疗保障部门、市医保监督所、市医保中心

                  2. 一个定点医药机构有多种处理结果，3<4+5+6+7+8+9+10+11+12

         3.本表报2021年4月-2021年12月31日专项整治行动期间的累计数据