对市政协十四届一次会议第0148号提案的答复

            办理结果：解决或采纳

民盟上海市委：

你们提出的 “关于以数字化转型为牵引，优化长护险工作机制的建议”的提案收悉，我们高度重视，现将办理情况答复如下：

一、对本提案的办理概述

该提案对本市长期护理保险试点存在的信息化、数字化支撑不足的问题进行了分析论述，并从顶层设计、服务精细化管理、线上结算等方面提出了建设性意见，具有十分重要的参考借鉴意义。

二、对提案建议的答复

（一）关于“完善顶层制度的建设”

2016年，本市从服务经济社会发展大局、保障和改善民生的角度出发，主动承担国家试点任务，在全国较早推出长护险制度进行试点。为落实相关试点要求，市医保部门全力建设了经办（覆盖受理、评估、服务派送等流程）、结算和监管三个长护险信息子系统，各子系统之间通过接口和数据库连接，并与评估机构和护理服务机构进行了系统对接和数据交互；还通过数据接口为民政、卫健委等单位共享数据，向大数据中心做了数据归集。上述系统在试点过程中，根据工作需要进行了逐步完善。

下一步，我们将根据长护险试点实际，从完善长护险管理和便利失能老人的角度，加强顶层设计，坚持共享、共建，高标准持续推进长护险信息化建设、数字化转型。

（二）关于“通过长护险数字化转型，推进各项服务的精细化管理”

在申请环节的大数据应用方面，目前，“随申办”APP、微信小程序、支付宝小程序已实现“开放一网通办长护险申请入口”“让申请人员能够查询到申请进度”等功能。在“随申办”APP、微信小程序和支付宝小程序上，上线“申请老年照护统一需求评估（长护险需求评估）”功能，为需要办理长护险的老人及其家人提供相关服务。同时，针对申请用户实行准入身份校验，符合办理条件的用户才能在线申请，不符合申请条件的用户则予以提示。

在评估环节的大数据应用方面，为满足老年人照护需要，本市2014年建立全市统一的老年照护统一需求评估标准，2017年起评估标准运用于长护险试点。评估标准从1.0版、1.5版到目前2.0版，更趋科学、合理。为保障评估行为客观、公正，目前评估调查表填写要求明确“应仔细观察评估对象的情况，在保证安全的情况下尽量当场确认”、“特定疾病信息可参考门诊、病历、出院小结等”。

同时，不断优化评估管理机制。一是会同卫健、民政部门印发《上海市老年照护统一需求评估结果修正工作指引》，指导各区通过主动发现，修正评估结果差异，提升评估精准水平。二是印发《关于本市老年照护统一需求评估结果和长期护理保险待遇衔接若干问题的通知》，优化期末评估、复核评估的长护险待遇享受，确保评估期内待遇不中断，既保障老人权益，又维持待遇公平统一。三是配合市发改委修订《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》，固化评估影像留存、评估双向修正、评估公示等机制，进一步优化评估管理。四是对于健康档案等大数据应用的可能来源和用途，已多次与卫健部门沟通研究。

在服务的大数据应用方面，民政部门加强服务质量监管。一是服务质量日常监测，连续四年在全国创设性开展养老机构服务质量日常监测，实现全覆盖、常态化，按照优秀、良好、一般、较差四个等次对每家机构区分等级并挂牌贴脸，方便机构对标和社会监督。二是养老机构等级评定，发布《上海市养老机构等级评定管理办法》和《上海市养老机构等级评定标准细则》，组织养老、医疗、消防安全、食品安全等行业专家开展评定工作。三是信用监管，建立《养老机构信用评价指南》等标准，开展养老机构信用分级和评价，促进养老服务机构诚信健康发展。四是建立基本养老床位的统筹机制。2022年1月，印发《上海养老床位统筹及轮候试点工作方案》，明确老年人入住条件和排序规则，并加强全市保基本养老床位统筹，市、区两级建立一定数量的床位统筹池，供本区和本市老年人入住。

医保部门指导开展长护险居家照护机构第三方综合评价。由第三方机构牵头，采取客观数据指标，充分运用大数据分析手段，对机构服务、人员、管理、信息等进行多维度综合评价，形成优质服务机构前50位排名并对社会发布。同时，要求各护理机构开展对老年人生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的监测。

下一步，医保部门正积极与市大数据中心沟通，启动在“随申办”上进行“期末评估”申请的相关工作。根据《上海市老年照护评估与服务管理办法》的要求，各区探索集中评估、线上远程评估等形式。目前，静安区已在探索实施“线上远程评估”，崇明、长宁等已试行了“集中评估。”我们将会同卫健部门进一步研究探索护理处方，根据需求评估采集信息制定更贴合失能老人需求的护理计划，完善失能等级与护理计划的衔接。

（三）关于“通过长护险数字化转型，推进长护险医保开展线上结算”

长护险对象多为失能老人，缺乏使用电子设备的能力，针对这部分特殊人群，目前长护险结算方式除了由家属或志愿者携卡至护理机构刷卡结算外，部分长护险护理机构为方便老年群体，专门配备了移动POS机，可由工作人员上门刷卡结算。医保结算系统是市级层面统一建设布置的专线，区医保经办机构、医药机构和长护险机构的数据都通过专线点到点链接，护理机构使用基于专线的移动POS机，也保证了结算数据的安全性。

上海市医疗保障局

2023年5月15日