对市政协十三届四次会议第0214号提案的答复 沪医保提主〔2021〕10 号

发布时间:2021-05-25  

对市政协十三届四次会议第0214号提案的答复

          

            办理结果:解决或采纳

 

朱红委员:

您提出的0214关于完善长期护理保险质控体系,加强养老服务制度建设的建议提案收悉,现将相关意见反馈如下:

一、完善质控监管体系方面

一是完善评估规范。通过修订《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则(试行)》,规范初次评估、期末评估、状态评估的申请规则,评估模块分类清晰、衔接有序;按照社会治理共同参与原则,形成了统一的需求评估标准,市卫健部门根据前期试点情况对评估标准迭代优化、不断完善,形成评估标准2.0版并于20204月起应用;设置评估公示环节,评估结果需在街镇村(居)委或社区事务受理中心等场所进行公示,广泛接受社会监督,进一步促进评估的透明公正。

二是协同配合形成监管合力。探索行业管理+基金管理的综合监管机制,20197月启动开展多部门共同参与的专项治理行动,20202021年纳入本市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动;积极探索部门间违规线索移送机制,进一步形成综合监管的震慑态势。

三是加强过程管理。申请环节,持续规范各街镇社会事务中心窗口的受理环节,加强代办登记,严禁护理机构代办评估申请。评估环节,指导各区在确保数据安全基础上,推广评估全程录音摄像并留存,规范评估员和评估对象行为。服务环节,创新互联网+APP签到新模式,监督执法人员通过移动监管系统,线上实时监控、线下飞行巡;根据长护险居家服务私密性的特点,各区已逐步开展服务全过程声纹监测等智能监管模式。

二、设立质控管理目标方面

一是形成定点机构退出机制。医保部门会同民政、卫健部门,通过区域择优遴选,评估质控、监管处罚等综合手段,已退出评估机构8家;严肃查处长护险定点服务机构各类违规行为,对个别违反规定的定点机构作出暂停医保结算等处理,并建立定点服务机构退出机制。

二是加强综合监管体系。医保部门通过下发问题清单,实现自查自纠全覆盖、现场检查全覆盖,同步开展抽查复查、飞行检查等;会同市公安、市卫健、市民政、市人社等部门建立监管信息共享、案例研判、联合执法、问题线索移送机制,加强联合惩戒。积极探索信用管理与长护险监管相结合,部分区已先行探索长护险服务机构记分管理等新路径。

三是探索智能监管平台建设。市、区两级根据责任分工,加强监管平台建设,实现数据归集和实时动态分析,有力支撑长护险监管工作。

四是落实社会监督员制度。按照《上海市医疗保障基金社会监督员制度》的通知要求,已完成首批医保基金社会监督员的征集工作(含长护险监督员),成为基金监管工作的有力补充。

三、明确质控监管细则

一是落实区域管理责任。持续支撑各区优化区域评估和服务精细化管理。

二是加强信息共享,为行业部门进一步加强评估质控管理提供数据支撑。

三是发挥行业部门管理作用。卫健部门不断加强评估员培训、管理,制定实施全市统一的《上海市老年照护统一需求评估指南》,保障评估标准更好落实、均衡把握;联合民政部门加强评估机构行业管理,印发《关于开展老年照护统一需求评估机构行业管理通知》、《关于加强本市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》、《上海市老年照护统一需求评估机构质量管理评价指标》等,并建立市--评估机构三级质控体系,建立评估机构和评估员诚信档案。民政部门深化推进养老机构服务质量日常监测,开展养老机构专项执法检查和新一轮养老机构等级评定;对提供居家上门的养老服务机构开展服务质量检查,研究建立居家社区养老服务质量综合评价体系

 

 

上海市医疗保障局

2021525