对市政协十三届四次会议第0323号提案的答复

            办理结果：解决或采纳

王珏委员：

您提出的0323号“关于优化长期护理保险评估和服务工作的建议”的提案收悉，感谢对本市长护险试点工作的关心和支持，现将办理情况答复如下：

您的提案反映问题较为全面，体现出长护险试点管理的复杂性，为进一步优化长护险评估和服务工作提出了建设性意见。我局会同民政、卫生健康部门对该提案建议进行深入分析，积极吸收采纳，并持续推动落实。

一、关于政策宣传方面

针对本提案提到的部分居民对长护险理解存在偏差的问题，我局牵头不断加强政策宣传，突出强调长护险是对失能老人的保障，坚持把好制度定位。通过多渠道、多形式的宣传，本市积极推动更大范围的社会共识，不断引导市民群众形成对长护险制度定位和可持续发展的正确认识。

同时，我局在每年4月期间开展打击医保基金欺诈集中宣传月，利用线上线下相结合的方式，采用人民群众喜闻乐见的形式，宣传长护险相关政策、法律法规，努力提高人民群众的法制意识。此外，各区也采取有效措施加强精准宣传，如建立区级短信推送平台、及时告知长护险政策和办理进度；探索借助商保经办第三方力量做好精准宣传；以及组织专门的政策宣讲队伍，逐个社区街镇开展“一对一”宣传，制作和发放告知单等，形成良好的社会共识。

二、关于登记事先告知和诚信方面

对本提案提到的诚信告知方面的问题，我局积极加强社区治理和窗口指导，重点严把评估入口关，采取相关措施推动落实。一是医保部门加强对评估流程的管理，持续规范各街镇社会事务中心窗口的受理环节，加强代办登记，严禁护理机构或护理员代办评估申请。二是卫生健康部门完善评估操作规范，已在评估人员上门调查环节建立诚信声明机制，要求评估对象签字承诺提供信息及材料的真实性。三是医保部门在全市推行评估公示进社区，让评估结果接受居委和居民的监督，提高评估的公信力。四是卫生健康部门建立市级、区级、评估机构内部三级质控体系，建立评估机构、评估员诚信档案，制定实施全市统一的《上海市老年照护统一需求评估指南》。

三、关于评估初审和社区信息采集方面

为进一步加强对评估材料的信息采集和初审，一是依托健康档案数据，为评估结果科学性提供支撑。二是在全市推行评估公示进社区，让评估结果接受居委和居民的监督，指导各区在确保数据安全和尊重老人隐私的前提下，推广评估全程记录并留存，提高评估的公信力。三是进一步规范评估申请。

四、关于护理服务机构管理方面

民政、卫生健康部门有效发挥行业部门作用，医保部门加强协议管理，多措并举强化对服务机构的管理。一是由民政部门加强养老服务质量监管，深化推进养老机构服务质量日常监测，开展养老机构专项执法检查和新一轮养老机构等级评定，发布《上海市养老机构等级评定管理办法》。加强居家社区养老服务质量监管，参照养老机构，研究建立居家社区养老服务质量综合评价体系。二是医保部门创新定点机构退出机制，会同民政、卫健部门，通过区域择优遴选、质控和监管处罚等综合手段，对个别违反规定的定点机构作出暂停医保结算、退出定点等处理。三是探索开展对护理服务机构的第三方综合评价，引导行业自律和提升。

五、关于完善监督机制方面

（一）加强评估过程监管

本市卫健部门联合民政部门加强评估机构行业管理，印发《关于开展老年照护统一需求评估机构行业管理通知》、《关于加强本市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》、《上海市老年照护统一需求评估机构质量管理评价指标》等，进一步加强对评估的过程监管。

（二）加强对参保人员监管

本市加强对参保人员的监管，一是创新“互联网+APP签到”新模式，通过移动监管系统，线上实时监控、线下飞行巡检。二是推行智能监控。在智能监控系统中嵌入长护险智能监管模块，部分区已探索开展服务全过程声纹监测等监管模式。三是建立社会监督员制度。按照《上海市医疗保障基金社会监督员制度》的通知要求，已完成首批40位医保基金社会监督员的征集工作，将成为医保基金监管工作的有力补充。

（三）强化对服务机构和人员监管

2020年，本市修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》，明确将长期护理保险纳入监管范围。2018年以来，市医保部门连续三年开展专项治理工作，将长护险监管纳入专项治理，不断增强违法违规行为打击力度。今年3月，市医保部门印发《2021年本市医疗保障基金监管工作要点》，明确在长护险领域，重点聚焦虚假评估、虚假服务、虚假结算问题，将长护险监管列为专项整治重点内容，会同市公安、市卫健、市民政、市人社等部门建立监管信息共享、案例研判、联合执法、问题线索移送机制。

下一步，在深化长护险试点的过程中，我局将与卫生健康、民政等相关部门一起，发挥区域管理作用，上下联动，不断优化评估机制和护理服务，完善各项试点制度，提升失能老人对长护险试点的获得感和幸福感。

上海市医疗保障局

2021年5月27日