对市十五届人大五次会议第0336号代表建议的答复

            办理结果：解决采纳

张学利代表：

您提出的“关于新形势下我市医保基金监管的建议”的代表建议收悉，经认真研究，现将办理情况答复如下。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2020年，市政府办公厅印发了《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，明确了基金监管制度体系今后5年的改革目标，并着重从构建“智慧医保”、深化“放管服”理念角度，明确了智能监控、信用管理等各项工作任务。按照国局要求和《实施意见》规定，各级医保部门高度重视医保基金监管工作，采取各种措施全面提升医保基金监管能力，维护基金安全。

一是以智能监控示范点建设为契机，加速推进医保监管工作信息化、智能化。我市积极推动人工智能向医保监管全面赋能，努力实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。目前，事前提醒、实时监控、移动监管、病组分值、DRG 监管、知识图谱、诚信画像等新开发的系列特色工具，已在各类监管场景中试点应用。同时，我们正在加快建立具有远程指挥功能的视频执法系统，可通过视频监控技术，调取现场执法视频，实时查看现场案件处理进展，指挥现场执法监督与违规认定工作，在现场应急处置和重大案件查处中，体现出远程指挥与现场执法的协同高效。

二是加快探索步伐，完善信用监管。2019年，本市对医保医师开展记分管理，2020年，探索将记分管理模式延伸至定点药店医保药师。2020年，为了构建以信用为基础的新型监管机制，市医保部门与复旦大学、医保协会等单位合作，深入开展定点医疗机构信用管理研究。目前，正在积极探索建立定点医疗机构信用指标体系，制订分级分类管理办法及相关配套文件，医保智能监控平台上的定点医疗机构信用管理系统正在同步建设。

三是加强监管力量，建设专业监督执法队伍。专业监管队伍是落实医保监管政策的组织保障。随着国家基金监管执法要求的不断提高和监管内容、范围的不断扩展，亟需加快加强医保监管执法队伍建设。《实施意见》明确，到2022年要基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配、与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系，在市、区两级形成专业高效、统一规范、文明公正的医保监督执法体系。目前，正在努力加强市、区两级医保监管执法队伍建设，落实国家和本市有关要求。

四是开展贯穿全年的普法教育。国家医保局将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。2019年以来，我市连续三年在全市范围内组织开展集中宣传月活动。2019年、2020年，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题，开展集中宣传月活动，并将宣传活动贯穿全年。2021年4月，我们在全市开展以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，取得了良好的效果。今年下半年，我们将继续采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《条例》，实现宣传、培训全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

上海市医疗保障局

2021年5月26日