对市政协十三届四次会议第0099号提案的答复

            办理结果：解决采纳

农工党界别：

贵界别在市政协十三届四次会议上提出的关于“关于加强医保基金监管，促进医保费用合理使用的建议”的提案收悉，现将办理情况答复如下：

一、对本提案的办理概述

贵界别的提案对加强医保基金监管，促进医保费用合理使用进行了分析论述，并提出意见和建议，对进一步做好本市医保基金监管工作具有积极的指导意义。

二、对提案建议的答复

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。上海医保部门以形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局为目标，会同卫生健康等部门，通过不断完善信息系统建设、加强“三医联动”数据共享、建立健全智能监控系统、强化综合监管等举措，持续推进医疗保障基金监管制度体系改革，共同确保医保基金安全，维护参保人员的正当权利。

（一）不断完善信息系统建设

市医保局和市卫生健康委根据国家部委相关工作要求，建设了“医保信息系统”、“上海市健康信息网（以下简称“健康信息网”）”，在支撑医改深化、提升服务水平、改善患者体验等方面发挥了较好的作用。

1.医保信息系统建设概况。经过20余年建设，本市已建成包括医保结算系统、医药采购系统在内的两大信息平台，将门诊、住院、药品、耗材、医师等各种信息归结到统一的网络，并由相关单位依职责管理、运用，初步实现对医疗行为的全流程、无盲区监管，有效提高医保监管效率。目前，本市已实现了门诊明细实时上传、住院明细每日上传。在实时交易时，中心系统库会对相关项目的医保编码、名称和单位信息进行实时校验，若校验不通过，则实时交易不成功，需重新上传正确的信息。

2.健康信息网建设概况。健康信息网是市卫生健康委承载卫生业务、强化行业管理、增进便民服务的核心平台，健康信息网建成“1+1+16”（1个市平台、1个医联平台、16个区平台）架构的市、区两级平台，实现了全市公立医疗卫生机构的资源整合和数据共享，健康信息网是行业管理、医疗服务、健康管理的基础性支撑平台，是市卫生行业数据与服务的统一资源中心，是对外面向各委办局进行数据交换的主要出口。

（二）加强“三医联动”数据共享

在市医保局与市卫健委积极努力，通过标准统一、业务协同，初步实现了“三医”在数据共享和信息惠民层面的“联动”。

1.统一疾病与手术基础代码标准。在兼顾国家工作要求的基础上，市医保局和市卫健委在市级层面规划开展了临床诊断代码“三码合一”的基础工作。基础数据的统一标准为“三医联动”提供统一、有效、准确的数据基础，提高医疗、医保、医药部门联动效率，提高政策协调与管理效能。

2.实现互联网医院线上医保结算。新冠肺炎疫情以来，本市卫生健康部门先后批准了50多家互联网医院上线，解决疫情期间市民群众“看病难”问题。在市医保局的积极建设下，40余家互联网医院都实现了线上医保结算功能，积极满足疫情及后疫情时代民众的就医、配药需求，真正满足了医保患者“足不出户”就诊体验。

3.推进医疗付费“一件事”工作。2020年以来，市医保局和市卫健委积极开展医疗付费“一件事”工作，通过部门间的数据打通、医院内的业务流程再造，切实减少“排队长”“常排队”、看病烦问题，实现医保患者一次性移动支付，提升群众就医体验和满意度。

（三）建立健全智能监控系统

近年来，市医保局以开展“医保智能监控示范点”为契机，充分发挥大数据的优势作用，创新建立全方位立体化医保智能监管系统和监管应用共享机制，以现代化科技手段推动医保基金监管不断向纵深发展，建立健全全过程、全方位、全领域的基金安全防控机制。

1.健全针对欺诈骗保的智能监控知识库。针对当前伪造变造、虚构医疗服务等欺诈骗保的新特点，建立了医保智能监控规则库、分析指标库、模型库、病组分值库、DRG分组库等医保智能监控系列知识库。

2.建设全方位医保智能监管系统。按照国家医保局相关标准和要求，在统一项目代码、指标标准的基础上，运用大数据、人工智能等信息技术，建设全市范围内标准统一、覆盖六类监管对象、兼容多种监管方式、全流程闭环管理的智能监管系统，构建 “市—区—定点医药机构”三级信息化监管网络，目前正在结合业务检查上线试用。

3.探索开发医保智能监控特色工具。为丰富智能监控维度，提升医保智能监控效果，根据国家医保局智能监控示范点建设要求，不断探索应用现代信息技术，构建新一代智能监控体系。针对长护险居家护理“人员分散、难于监管”的特点，开发了移动监管APP五个端（执法、服务、站长、评估、居民），其中执法端、服务端、站长端已在各区医保局和长护险定点机构广泛应用。

4.依托大数据助力医保精准打击。为提升医保监管的智能化与精准性，在示范点建设中注重大数据、知识图谱等新技术在智能监管中的应用，推动人工智能向医保监管全面赋能，努力实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。

（四）强化综合监管，推进信用监管

对医保基金的监管，离不开卫生健康、物价、药监等部门的支持与配合。本市以构建共建共治共享社会治理格局为目标，通过良好的顶层设计和部门协作，由医保部门牵头，联合相关部门依据各自职责，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击医保违法违规行为，形成监管合力。市卫生健康、医保部门还连续2年将打击欺诈骗保列入医疗卫生行业综合监管年度重点工作，充分发挥本市医疗卫生行业综合监管联席会议33家成员单位的作用，加强对医保基金使用的综合监管。

信用监管是本市行政执法、协议管理和信用监管三位一体医保综合监管机制的重要组成部分。为了构建以信用为基础的新型监管机制，医保部门会同卫生健康部门，于2019年先行先试信用管理，探索医保信用监管的“上海模式”。2020年起，医保部门还与高校智库等单位合作，深入开展定点医疗机构信用评价指标体系、定点药店医保药师记分管理以及参保人员信用记录和使用办法的研究，逐步创设信用评价指标体系，综合反映主体信用状况；创新信用评价指标应用，与医保相关管理相关联；将信用管理体运用于全方位全流程监管，同步引入行业自律，营造共同治理格局。

（五）不断提升医保监管能力，持续加大查处力度

为了规范监督执法行为、提升监管能力，本市已经连续三年开展了医保监管执法人员全员培训，通过邀请医保、卫生健康、公安、司法等部门的专家，以及国家和外省市专家现场授课，以案说法、以案促学，进一步提升了本市医保监管队伍规范执法的能力。

本市对医保违规行为，特别是欺诈骗保行为始终保持着零容忍的高压态势。2020年，本市修订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，通过加大行政罚款金额上限等方式进一步加大对医保违法违规行为的处罚力度。随着今年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，为加强本市基金监管提供了更有力法治保障。此外，为了严厉打击医保欺诈犯罪，按照国家有关法律法规及要求，上海医保部门与公安部门加强协作配合，建立和完善医保行政执法与刑事司法有效衔接机制，运用法律手段严惩欺诈骗保行为。

下一步，市医保局、市卫健委和相关部门将继续协作，着力推动以下工作：一是以贯彻落实《条例》为契机，完善本市基金监管相关规范标准，强化责任担当，推进公平公正执法，依法依规严肃查处问题；二是继续健全智能监控制度，不断拓展基础信息标准库、医学知识库，完善智能监控规则，依托大数据等新技术，强化事前、事中监管，提升智能监控能力；三是建立健全信用管理制度，构建医疗保障基金使用领域的信用分级分类监管机制，对失信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式，涉及严重失信行为的，依法依规纳入医疗保障领域失信惩戒对象名单，推动各部门实施失信联合惩戒；四是加强医保基金监管能力建设，充实加强定点医药机构医保管理人员，加强监管干部培训和队伍能力建设，不断提升监管能力和水平。

上海市医疗保障局

2021年5月26日