关于印发《上海市职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法》的通知 沪医保规〔2020〕8 号

发布时间:2020-08-28  

各有关单位:

现将《上海市职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法》印发给你们,请认真遵照执行。


                     上海市医疗保障局   

                     2020826

 

上海市职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法

 

为了加强对职工个人医疗帐户的管理,根据《上海市职工基本医疗保险办法》(以下简称《职工医保办法》),制定本办法。

一、个人医疗帐户的建立和启用

按《职工医保办法》参保的人员,在正常缴纳社会保险费的次月,由市医疗保险事业管理中心(以下简称市医保中心)为其建立个人医疗帐户,并在取得医疗保险凭证后可启用个人医疗帐户。

二、个人医疗帐户的使用

职工可根据《职工医保办法》的规定,使用个人医疗帐户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用,住院、急诊观察室留院观察、家庭病床及门诊大病中应由个人自负的医疗费用,至定点零售药店购买药品的费用,以及按规定购买商业健康保险产品。

三、个人医疗帐户的注销

(一)职工死亡或者在职时出国(出境)定居且注销本市基本养老保险帐户的,以及流动就业时跨制度、跨统筹地区转移接续基本医疗保险关系的,其个人医疗帐户自即日起注销。

(二)个人医疗帐户的注销由市医保中心负责办理。

(三)个人医疗帐户注销后,由市医保中心或区医疗保险事务中心(以下简称区医保中心)对个人医疗帐户剩余资金进行清算,按注销个人医疗帐户之月至所在医疗保险年度(以下简称医保年度)末的实际月数,扣除当年已经计入的资金。

四、个人医疗帐户的转移与接续

(一)在职职工劳动(人事)关系在参加本市医疗保险的用人单位间转移的,由市医保中心根据市社会保险经办机构告知的缴费转移信息,直接为职工办理个人医疗帐户有关变更手续。

(二)在职职工劳动(人事)关系由外省市转入本市的,由参保人(或参保单位)持相关材料,到区医保中心办理基本医疗保险关系转入手续。市医保中心根据区医保中心的受理情况以及异地转入帐户资金的情况,进行转入帐户资金处理。

(三)在职职工劳动(人事)关系由本市转移至外省市的,在本市注销个人医疗帐户,并由区医保中心对个人医疗帐户剩余资金进行清算,清算后的个人医疗帐户余额通过区医保中心进行转移。

五、个人医疗帐户资金的计入

(一)职工按其在医保年度对应的自然年度末的实足年龄所处的年龄段标准,计入其个人医疗帐户资金;在职职工退休后,自可领取养老金之月起,按退休人员标准计入其个人医疗帐户资金(如在办理退休手续当月按在职缴费的,领取养老金首月按照其在职标准计入)。若退休后计入的资金需要增加的,增加部分在下一医保年度时计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

(二)职工在医保年度起始前已参加医疗保险的,其个人医疗帐户计入一年的资金;在医保年度中参加的,其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数,计算并计入资金。

(三)用人单位和职工补缴以前医保年度欠缴的医疗保险费后,职工个人医疗帐户应当按照《职工医保办法》的有关规定补计资金,且补计资金计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

(四)每一医保年度计入在职职工的个人医疗帐户资金,根据上一医保年度职工缴费基数的变更情况进行清算,少计入的予以补足,多计入的予以扣除。

六、个人医疗帐户资金的停止计入和恢复计入

(一)职工有下列情况之一的,个人医疗帐户应当停止计入资金:

1.在职职工应当缴纳医疗保险费但未按规定缴纳的; 

2.在职职工在转移劳动(人事)关系中,停止缴纳医疗保险费的;

3.在职职工与用人单位解除劳动(人事)关系后未就业的,以及虽未解除劳动(人事)关系,但因停薪留职或者失踪等情况不缴纳医疗保险费的;

4.在职职工劳动(人事)关系转移至未参加本市医疗保险的用人单位的;

5.退休(职)人员中断享受基本养老保险待遇的。

(二)个人医疗帐户停止计入资金期间,除个人医疗帐户中剩余资金可继续使用外,不享受其他有关医疗保险待遇。

(三)个人医疗帐户被停止计入资金后,在职职工重新缴费(包括补缴费)、退休人员领取或者恢复领取养老金的,其个人医疗帐户应当在次月起恢复计入资金。

(四)个人医疗帐户停止计入资金和恢复计入资金由市医保中心负责办理。

七、个人医疗帐户资金的扣减

(一)在同一医保年度内停止医疗保险待遇后,职工又恢复参加医疗保险的,不再计入个人医疗帐户资金,并按实际停止待遇月数,扣减已计入资金,不足扣减的,从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又恢复参加医疗保险的,已计入的资金不再扣减。

(二)停止医疗保险待遇与恢复参加医疗保险不在同一医保年度的,在恢复参加并需计入个人医疗帐户资金时,应当按照停止待遇之月至停止月所在医保年度末的实际月数,扣减已经计入的资金。不足扣减的,从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又恢复参加医疗保险的,已计入的资金不再扣减。

八、个人医疗帐户的计息

职工个人医疗帐户年末剩余资金,按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息,并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。

九、个人医疗帐户的信息管理

(一)职工可通过市、区医保中心或一网通办等网上渠道查询职工个人医疗帐户资金的支出和结余等情况。

(二)职工对个人医疗帐户计入或者支出资金金额有疑问的,可以向市、区医保中心或一网通办等网上渠道查询,若出现差错的,由市医保中心核实后作出相应的更正处理。

十、其他

本办法自202091日起施行,有效期至2025831   日。

 

《上海市职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法》政策问答