关于印发《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定》的通知 沪医保规〔2020〕7 号

发布时间:2020-08-27  

市医疗保险监督检查所、各区医疗保障局:

为规范本市各级医疗保障部门依法合理行使行政处罚裁量权,维护各类行政相对人的合法权益,根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》,上海市医疗保障局制定了《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定》,现印发给你们,请遵照执行。

 

                      上海市医疗保障局   

                 2020827

 


上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准

适用规定

 

第一条 为了规范本市基本医疗保险行政处罚裁量权行使,维护行政相对人的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《上海市基本医疗保险监督管理办法》(以下简称《监管办法》)、《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》等规定,结合本市医疗保险监督管理工作实际,制定本规定。

第二条 本市各级医疗保障行政部门实施行政处罚,就处罚种类、罚款幅度行使裁量权时,适用本规定。

第三条 行政处罚裁量,应当坚持合法原则、过罚相当原则、处罚与教育相结合原则。

第四条 行政处罚裁量,对同类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的违法行为,适用依据、种类应当基本一致,处罚幅度应当基本相当。

第五条 基本医疗保险行政处罚分为警告、罚款。

警告适用于情节一般且未造成基本医疗保险基金损失的。

罚款按照骗取金额倍数确定或按照一定幅度确定。

对当事人的同一个违法行为,不得给予两次以上罚款的行政处罚。

执法中发现当事人多个行为违反多条规定的,应当分别确定适用的裁量基准。

第六条 罚款按照骗取金额倍数确定的,情节一般的按照三倍确定,有从轻情形的按照二倍确定,有从重情形的按照四倍确定。情节严重的按照四倍确定,有从轻情形的按照三倍确定,有从重情形的按照五倍确定。

第七条 罚款按照一定幅度确定的,参考情节并结合造成基本医疗保险基金结算的金额,在《监管办法》规定的最高额与最低额之间划分若干个幅度确定。从轻处罚的,指在规定的最低额以上低于确定的幅度处罚;减轻处罚的,指在规定的最低额以下处罚;从重处罚的,指在规定的最高额以下高于确定的幅度处罚。

第八条 有下列情节之一的,属于情节严重:

(一)伪造、隐匿、毁灭证据的;

(二)违法行为给社会或基金造成严重影响的;

(三)定点医疗机构和定点零售药店因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额300万元以上的;定点评估机构和定点护理机构因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额30万元以上的;个人因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额5万元以上的。

第九条 有下列情形之一的,应当依法不予行政处罚:

(一)违法行为轻微并及时纠正,没有造成危害后果的;

(二)精神障碍患者在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违法行为的;

(三)不满十四周岁的实施违法行为的;

(四)其他依法应当不予行政处罚的。

违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚,法律另有规定的除外,但应当依法责令退回违法行为所涉及的由基本医疗保险基金支付的相关医疗保险费用。

第二款规定的期限从违法行为发生之日起计算,违法行为有连续或者继续状态的,从行为终了之日起计算。

第十条 有下列情形之一的,应当从轻或者减轻行政处罚:

(一)主动消除或者减轻违法行为危害后果的;

(二)受他人胁迫有违法行为的;

(三)配合各级医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的,包括但不限于当事人揭发医疗保障领域重大违法行为或者提供查处医疗保障领域其他重大违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

(四)已满十四周岁不满十八周岁的人实施违法行为的;

(五)其他依法应当从轻或者减轻行政处罚的。

第十一条 有下列情形之一的,可以从轻行政处罚:

(一)积极配合各级医疗保障行政部门调查,如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(二)违法行为轻微,危害后果较小的;

(三)当事人因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的;

(四)及时发现违法行为并自行纠正的;

(五)其他可以从轻行政处罚的。

第十二条 有下列情形之一的,应当从重处罚:

(一)经责令改正后,拒不改正继续实施违法行为的;

(二)共同违法行为中起主要作用或者教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的;

(三)阻碍或者拒不配合行政执法人员依法执行职务或者对行政执法人员打击报复的;

(四)对举报人、证人打击报复的;

(五)其他依法应当从重处罚的。

第十三条 具有从轻减轻处罚情形,同时又具有从重处罚情形的,应当综合考量确定处罚。

第十四条 办案人员在调查案件中,应当根据本规定所列影响行政处罚裁量的情节、情形,全面、及时、合法地收集相关证据,确保裁量客观公正、合理适度。

第十五条 除法律、法规另有规定的以外,当事人的违法行为发生在新规定施行以前,具体行政行为作出在新规定施行以后,实体问题适用旧规定,程序问题适用新规定。但适用新规定对保护当事人的合法权益更为有利的,应当适用新规定。

第十六条 行政处罚决定作出前,应当书面告知,告知当事人拟受到的行政处罚种类、金额、事实、理由和依据。当事人有权进行陈述和申辩。不得因当事人进行陈述和申辩而加重行政处罚。

对符合听证条件的,应当按照《上海市行政处罚听证程序规定》开展听证。

第十七条 重大行政处罚决定作出前,应当按照《上海市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》开展法制审核。

第十八条 行政处罚决定应当依法送达,并按照国家和本市有关规定公开。

第十九条 本市各级医疗保障行政部门应当严格执行本规定及《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准》(以下简称《裁量基准》),进一步完善集体讨论制度、说明理由制度、评议考核制度。

第二十条 本规定及《裁量基准》可以作为行政处罚决定说理的依据,但不得直接作为行政处罚的法律依据,不得在行政处罚告知书、决定书中援引。

第二十一条 《裁量基准》所列的以上”“以下均包含本数。

第二十二条 本规定自202091日起实施,有效期至2025831日。原《关于印发<上海市基本医疗保险行政处罚等裁量基准的规定(试行)>的通知》(沪医保规〔20194号)同时废止。

 

附件:《上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准》

 

 

附件

 

上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准

序号

违法

行为

适用依据

适用情节

裁量幅度

1

骗取基本医疗保险基金支出的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十五条

情节

一般

有从轻情形

处骗取金额二倍罚款

无从轻从重情形

处骗取金额三倍罚款

有从重情形

处骗取金额四倍罚款

情节

严重

有从轻情形

处骗取金额三倍罚款

无从轻从重情形

处骗取金额四倍罚款

有从重情形

处骗取金额五倍罚款

2

定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条

情节

一般

未造成基本医疗保险基金损失,但发生两次及以上的

处警告或3000元罚款

费用结算金额在100万元以下,并未按要求整改的

处3000元以上1万元以下罚款

费用结算金额在100万元以上300万元以下的

处1万元以上3万元以下罚款

情节

严重

未造成基本医疗保险基金损失的

处3万元罚款

费用结算金额在100万元以下的

处3万元以上5万元以下罚款

费用结算金额在100万元以上300万元以下的

处5万元以上8万元以下罚款

费用结算金额在300万元以上的

处8万元以上10万元以下罚款

3

定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条

情节

一般

费用结算金额在100万元以下的

处3万元以上5万元以下罚款

费用结算金额在100万元以上300万元以下的

处5万元以上10万元以下罚款

情节

严重

费用结算金额在100万元以下的

处10万元以上15万元以下罚款

费用结算金额在100万元以上300万元以下的

处15万元以上20万元以下罚款

费用结算金额在300万元以上的

处20万元以上30万元以下罚款

 

序号

违法

行为

适用依据

适用情节

裁量幅度

4

定点评估机构和定点护理机构违反长期护理保险相关规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条

情节

一般

未造成长期护理保险基金损失,但发生两次及以上的

处警告或3000元罚款

费用结算金额在10万元以下,并未按要求整改的

处3000元以上1万元以下罚款

费用结算金额在10万元以上30万元以下的

处1万元以上3万元以下罚款

情节

严重

未造成长期护理保险基金损失的

处3万元罚款

费用结算金额在10万元以下的

处3万元以上5万元以下罚款

费用结算金额在10万元以上30万元以下的

处5万元以上8万元以下罚款

费用结算金额在30万元以上的

处8万元以上10万元以下罚款

5

个人违反相关规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十九条

情节

一般

未造成基本医疗保险基金或长期护理保险基金损失,但发生三次及以上的

处警告或100元罚款

除第四项行为外,费用结算金额在2万以下,并未按要求整改的

处警告或100元以上1000元以下罚款

第四项行为骗取长期护理保险待遇金额在2万元以下的

处100元以上1000元以下罚款

费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在2万元以上5万元以下的

处1000元以上2000元以下罚款

情节

严重

未造成基本医疗保险基金或长期护理保险基金损失的

处2000元罚款

费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在5万元以下的

处2000元以上5000元以下罚款

费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额在5万元以上的

处5000元以上1万元以下罚款